2017年8月17日下午，云南省精神病醫(yī)院護理部對全院護士長及護理骨干41人，進行2017年6、7、8月發(fā)生的四例次錯服藥事件進行了根因分析。通過現(xiàn)場案例重現(xiàn)及頭腦風(fēng)暴的方式，對四個案例進行了原因分析，并制定相應(yīng)的措施整改。

通過頭腦風(fēng)暴，查找到了四例錯服藥共同的原因為：1、低年資護士發(fā)藥；2、發(fā)藥制度未落實，沒有嚴(yán)格做到發(fā)藥到口，看服下肚；將藥物交給陪護或保姆；3、沒有認真執(zhí)行查對制度；4、發(fā)藥時環(huán)境嘈雜，未關(guān)閉電視；5、沒有認真落實身份識別制度。個性的原因有1、發(fā)藥者疲勞，注意力不集中；2、藥盤標(biāo)識不清晰，容易抬錯。

經(jīng)過大家的頭腦風(fēng)暴，尋找問題的原因，并且經(jīng)過討論，確定了以上幾方面為要因，針對要因擬定了相應(yīng)對策。

最后，護理部根據(jù)討論結(jié)果，進行了整改部署：

1、各科室護士長在科內(nèi)進行查對制度、身份識別制度、值班交接班制度的培訓(xùn)工作。

2、全院各科室護士長必須嚴(yán)格督導(dǎo)本科室護理人員發(fā)藥制度、查對制度、身份識別制度的落實，通過現(xiàn)場查看和調(diào)取監(jiān)控錄像的方式進行督查，要有痕跡資料。

3、由護人員將患者的藥發(fā)藥到手，看服下肚。

4、嚴(yán)禁護工/陪護自行去取藥，質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)護工/陪護取藥，視為本項操作不合格。

5、發(fā)藥時關(guān)閉電視，保證環(huán)境相對安靜；

6、發(fā)生錯服藥事件的科室，要重點追蹤科室討論擬定的整改措施，以及今日討論的補充措施落實的情況。

7、有效服藥管理專業(yè)委員會落實質(zhì)控，督導(dǎo)全院各科室發(fā)藥情況；

8、護士長質(zhì)控組轉(zhuǎn)移質(zhì)控重心，重點檢查發(fā)藥相關(guān)制度的執(zhí)行情況。

9、建立藥盤管理制度：細化藥盤的標(biāo)識、存放等要求。

護理部楊主任也談到：本次錯服藥根因分析會將作為2017年第二次護理安全專題教育，希望通過討論分析，大家引以為鑒，不要再犯類似的錯誤，護理部也會適時追蹤整改措施落實的情況，并定期在質(zhì)控會上進行通報，年底也會通過數(shù)據(jù)分析的形式，來確認我們改善的效果。